Zdravotná dokumentácia - základný prvok poskytovania zdravotnej starostlivosti

ČO JE TO ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA A ČO OBSAHUJE?

Zdravotná dokumentácia predstavuje súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe.Poskytuje podklad, na základe ktorého lekár určí anamnézu pacienta a v súvislostiach následne nastaví pacientovi správnu liečbu. Rovnako je možné sa o ňu oprieť pri následnej kontrole štátnymi orgánmi pri prípadnom overovaní správnosti postupu lekára v súdnom konaní.  

Zdravotná dokumentácia obsahuje zákonom stanovené údaje, a to:

• osobné údaje osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, v rozsahu meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa bydliska a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy; môže obsahovať aj telefónne číslo a adresu elektronickej pošty osoby, ak ich osoba poskytla,
• údaje o poučení a informovanom súhlase,
• údaje o chorobe osoby, údaje o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
• údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín,
• údaje o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
• údaje o dočasnej pracovnej neschopnosti, údaje o osobnej starostlivosti, údaje o liečebnom režime a skutočnosti dôležité na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce,
• epidemiologicky závažné skutočnosti,
• identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne,
• identifikačné údaje poskytovateľa.

FORMY VEDENIA ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný primárne viesť zdravotnú dokumentáciu v elektronickej forme v elektronickej zdravotnej knižke pacienta.V listinnej podobe je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu len v prípadoch, ak to zákon vyžaduje.

V písomnej forme sa vedie zdravotná dokumentácia v nasledovných prípadoch:

• tento zákon ustanovuje, že sa vyžaduje písomná forma - ak sa vyžaduje písomná forma informovaného súhlasu
• je nefunkčný informačný systém poskytovateľa alebo je nefunkčný národný zdravotnícky informačný systém, alebo
• ide o zdravotné záznamy nad rámec elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke.

Okrem vyššie uvedených prípadov sa zdravotná dokumentácia vedie v písomnej forme aj v prípade, ak poskytovateľ nemôže viesť z dôvodov hodných osobitného zreteľadokumentáciu k elektronickej podobe. Zákon neuvádza, čo sa má na myslí pod pojmom „dôvod hodný osobitného zreteľa“. Treba mať na pamäti, že aj keď zákon presne dôvody nešpecifikuje, nevytvára to priestor pre lekárov, aby sa tejto povinnosti vedenia zdravotnej dokumentácie vyhli. To, či danú situáciu môžeme kvalifikovať̌, ako dôvod hodný osobitného zreteľa sa bude posudzovať̌ od prípadu k prípadu. Dôvodom hodným osobitného zreteľa môže byť napríklad umiestnenie ambulancie na takom mieste, kde z objektívnych príčin nie je možné internetové pripojenie.Dôvodom hodným osobitného zreteľa, ale určite nebudú situácie, kedy sa napríklad lekár rozhodne neinvestovať do potrebného technického vybavenia alebo nesúhlasí s odosielaním údajov o pacientoch do NCZI.

ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA V ELEKTRONICKEJ ZDRAVOTNEJ KNIŽKE

Zápis do elektronickej zdravotnej knižky je vykonávaný vytvorením príslušného elektronického zdravotného záznamu. V prípade, ak technické zariadenie prostredníctvom, ktorého je tento záznam vykonávaný nie je funkčné, ošetrujúci lekár má povinnosť bezodkladne po jeho sfunkčnení tento záznam vytvoriť v elektronickej zdravotnej knižke. To samozrejme neplatí, ak zdravotná dokumentácia je vedená v papierovej podobe z dôvodov, ktoré predpokladá zákon. Identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka v prípade zdravotnej dokumentácie vedenej v elektronickej podobe je zabezpečená elektronickým podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka.

Ošetrujúci lekár môže vykonať opravu elektronického zdravotného záznamu prostredníctvom stornovania pôvodného zdravotného záznamu.Opravu takéhoto záznamu môže vykonať ošetrujúci lekár, ktorý záznam vytvoril. Pôvodný elektronický záznam ostáva zachovaný v elektronickej zdravotnej knižke na účel kontroly správne poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Elektronické zdravotné záznamy v elektronickej zdravotnej knižke uchováva Národné centrum zdravotníckych informácií v národnom zdravotníckom informačnom systéme najmenej 20 rokov po smrti osoby, ak ide o záznamy vytvorené všeobecným lekárom, s ktorým mala osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti.Elektronické zdravotné záznamy vytvorené lekárom špecialistom najmenej 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti osobe.

ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA AKO PODKLAD PRE UPLATŇOVANIE NÁROKU NA NÁHRADU ŠKODY NA ZDRAVÍ

Pri uplatňovaní náhrady škody na zdraví má významné miesto práve zdravotná dokumentácia pacienta. Predstavuje základný podklad, na základe ktorého posudzuje správnosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Tiež je základným podkladom pre súdne konanie, v ktorom si pacient uplatňuje nároky pri náhrade škody na zdraví. Uplatňovanie náhrady škody na zdraví je zložitý proces, ktorý so sebou nesie viacero zložitých postupov. Preto je podľa nášho názoru dôležité mať v takejto zložitej veci pri sebe tú správnu osobu - advokáta.Vie o tom aká dôležitá je práve zdravotná dokumentácia pre posúdenie nároku pacienta na náhradu škody na zdraví. Advokát s ohľadom na to pozná vaše práva, ktoré v tomto procese máte, a vie ich za vás aj priamo uplatňovať.

Preto, ak vám vznikla škoda na zdraví alebo škoda na zdraví vašich blízkych alebo dokonca došlo k úmrtiu vášho rodinného príslušníka v dôsledku škody na zdraví, obráťte sa na nás a my vám pomôžeme s riešením tejto situácie. Stačí, ak vyplníte registračný formulár vašej kauzy na našom portáli www.nahradaskody.sk a poskytnete nám základné informácie k vášmu prípadu. Vami poskytnuté údaje bezplatne posúdime a ozveme sa vám najneskôr do 48 hodín.