Predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v cudzine

PLÁNOVANÁ LIEČBA V CUDZINE A PREDCHÁDZAJÚCI SÚHLAS ZDRAVOTNEJ POISŤOVNE

V prípade, ak chcete, aby Vám bola preplatená zdravotná starostlivosť, ktorú podstúpite v zahraničí, musíte mať predchádzajúci súhlas vašej zdravotnej poisťovne na poskytnutie takejto zdravotnej starostlivosti, a to v prípade ak:

a)  ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,

b)  požadovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou liečby, sa v Slovenskej republike nevykonáva,

c) boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršeniu zdravotného stavu poistenca,

d)  poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v Slovenskej republike, v mieste bydliska, alebo

e)  ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v Slovenskej republike.

Okrem vyššie uvedených prípadov sa vyžaduje predchádzajúci súhlas na liečbu v zahraničí vždy, ak zdravotný výkon patrí do zoznamu zdravotných výkonov, ktoré upravuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 341/2013 Z.z. - https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2013/341/20131101, ktorou sa ustanovuje cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne na účely jej preplatenia. Ide o zdravotné výkony z rôznych špecializácii, ako napr. gynekológia a pôrodníctvo, neurochirurgia, oftalmológia, plastická chirurgia a ďalšie.

ŽIADOSŤ O UDELENIE PREDCHÁDZAJÚCEHO SÚHLASU ZDRAVOTNOU POISŤOVŇOU

Nevyhnutnými obsahovými náležitosťami žiadosti sú:

a)     meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, ak je pridelené a adresu bydliska poistenca,

b)     diagnózu poistenca,

c)     odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, 

d)     potvrdenie zdravotnej indikácie,

e)     odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru,

f)      výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť,

g)     potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne.

Vzor žiadosti o udelenie súhlasu je online prístupný na webových sídlach jednotlivých zdravotných poisťovní aj so vzorom výpočtu predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine a potvrdenia o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa v cudzine.

Pri vypĺňaní žiadosti poskytuje pacientovi potrebnú pomoc a súčinnosť lekár príslušného špecializačného odboru, ktorý navrhol plánovanú liečbu v cudzine. Žiadosť musí byť opatrená podpisom a odtlačkom pečiatky poskytovateľa, ktorý liečbu navrhol.

Nad rámec právnej úpravy si vyžaduje zdravotná poisťovňa, aby súčasťou žiadosti boli aj:

a)     zdravotná dokumentácia o doterajšej liečbe súvisiacej s navrhovanou plánovanou zdravotnou starostlivosťou a

b)     informovaný súhlas poistenca, resp. jeho zákonného zástupcu o možnej finančnej účasti (ide o možnosť úhrady časti nákladov na vlastnú ťarchu poistenca, ktoré nie sú v zmysle platnej legislatívy konkrétneho členského štátu EÚ hradené z verejného zdravotného poistenia).

KONANIE O UDELENIE SÚHLASU

O žiadosti o udelenie súhlasu rozhoduje príslušná zdravotná poisťovňa do 15 pracovných dní odo dňa prijatia kompletnej žiadosti. V prípade, ak sa jedná o závažné ochorenie, ktoré by mohlo mať za následok závažné poškodenie zdravia poistenca, rozhoduje zdravotná poisťovňa o udelení súhlasu bezodkladne.

Proti rozhodnutiu zdravotnej poisťovne môže poistenec podať odvolanie, a to do 20 pracovných dní od doručenia rozhodnutia. Odvolanie sa podáva príslušnej zdravotnej poisťovni, ktorá môže odvolaniu vyhovieť v plnom rozsahu alebo ak nerozhodne v lehote 15 pracovných dní, je povinná odvolanie predložiť Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) aj s výsledkami doplneného konania a spisovým materiálom. ÚDZS rozhodne o odvolaní do 15 pracovných dní od preloženia kompletného odvolania zdravotnou poisťovňou.

ODMIETNUTIE UDELENIA SÚHLASU

Zdravotná poisťovňa môže odmietnuť udeliť predchádzajúci súhlas na poskytnutie plánovanej liečby v cudzine, ak:

a)  ochorenie zahŕňa formy liečby, ktoré predstavujú osobitné riziko pre poistenca alebo obyvateľstvo, zohľadňujúc možný prínos cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, o ktorú sa poistenec uchádza,

b)  liečba je poskytovaná poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie, ktorý vyvoláva pochybnosti o dôveryhodnosti o kvalite a bezpečnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,

c)  liečbu je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je lekársky opodstatnená, zohľadňujúc súčasný zdravotný stav a pravdepodobný vývoj ochorenia poistenca.

V prípade odmietnutia udelenia súhlasu z vyššie uvedených dôvodov, musí zdravotná poisťovňa v rozhodnutí uviesť dôvod odmietnutia a poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý poskytuje rovnaký druh zdravotnej starostlivosti a termín poskytnutia zdravotnej starostlivosti poistencovi, ak ochorenie možno liečiť v Slovenskej republike bez zbytočného odkladu pri zohľadnení aktuálneho zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia.