Komu patrí zdravotná dokumentácia pacienta?

ČO JE MOŽNÉ ROZUMIEŤ POD POJMOM ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA A ČO OBSAHUJE?

Zdravotná dokumentácie predstavuje základný pilier poskytovania zdravotnej starostlivosti, pretože obsahuje všetky údaje o zdravotnom stave konkrétneho pacienta. Z hľadiska legálnej definície pojmu zdravotná dokumentácie ide o súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe.

Čo konkrétne obsahuje zdravotná dokumentácia určuje priamo zákon o zdravotnej starostlivosti (z. č. 576/2004 Z.z.) a z obsahového hľadiska zahŕňa v sebe:

• osobné údaje osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť (meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa bydliska a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy); 
• údaje o poučení a informovanom súhlase
• údaje o chorobe osoby, žiadanku na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, údaje o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
• údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín (uvedie sa názov liečiva, cesta podania, lieková forma a množstvo liečiva v liekovej forme, názov dietetickej potraviny, názov zdravotníckej pomôcky a údaje o použití obmedzujúceho prostriedku)
• údaje o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
• údaje o dočasnej pracovnej neschopnosti, údaje o osobnej starostlivosti, údaje o liečebnom režime a skutočnosti dôležité na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce,
• epidemiologicky závažné skutočnosti,
• identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne,
• identifikačné údaje poskytovateľa.

PODMIENKY VEDENIA A UCHOVÁVANIA ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE 

Vedenie zdravotnej dokumentácie znamená získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov, ktoré tvoria obsah zdravotnej dokumentácie. Ako celok vedie zdravotnú dokumentáciu pacienta jeho všeobecný lekár. V prípade, ak sa pacientovi poskytuje špecializovaná zdravotná starostlivosť, špecialista vedie zdravotnú dokumentáciu pacienta vždy len v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

S ohľadom na formu vedenia sa zdravotná dokumentácia prioritne vedie v elektronickej podobe v rámci elektronickej zdravotnej knižky pacienta. Samotný zákon o zdravotnej starostlivosti však vymedzuje aj to, že zdravotná dokumentácia sa vedie v zákonom stanovených prípadoch aj v papierovej podobe, ktorá je stále veľmi častou formou vedenia zdravotnej dokumentácie u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Zákon o zdravotnej starostlivosti jasne vymedzuje aj obdobie, počas ktorého musí byť zdravotná dokumentácia uchovávaná u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Zdravotnú dokumentáciu, ktorú vedie všeobecný lekár, uchováva poskytovateľ 20 rokov po smrti osoby a ostatnú zdravotnú dokumentáciu vedenú špecialistami 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti osobe. 

KOMU PATRÍ ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA?

Na prvý pohľad by sa mohlo zdať, že zdravotná dokumentácia by mala patriť pacientovi alebo dokonca poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý ju vedie. Vlastníkom zdravotnej dokumentácie ako takej však nie je nikto. Zdravotná dokumentácia nie je vecou a nemôže tak byť ani predmetom prevodu (predaj, dar) alebo prechodu  (dedenie) vlastníckeho práva k nej.

Vedenie zdravotnej dokumentácie je v prvom rade službou, ktorá je následne zachytená na papier/elektronický nosič. Informácie ako také sa síce dotýkajú pacienta, ale v konečnom dôsledku sú výsledkom práce zdravotného pracovníka. Navyše, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu, preto jej odovzdanie pacientovi by túto povinnosť znemožňovalo. Právo pacienta na prístup k informáciám ohľadom jeho zdravotného stavu je však stále zachované, pretože je mu umožnené nahliadať do nej, robiť si z nej kópie a výpisy.

ČO ROBIŤ SO ZDRAVOTNOU DOKUMENTÁCIOU, AK PACIENT ZMENÍ POSKYTOVATEĽA?

V prípade, ak pacient ukončí dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s jedným poskytovateľom a uzavrie ju s iným poskytovateľom v tej istej špecializácii, je potrebné odovzdať zdravotnú dokumentáciu novému poskytovateľovi. Spôsob jej odovzdania sa realizuje v závislosti od toho, či ide o elektronickú zdravotnú dokumentáciu v rámci elektronickej zdravotnej knižky pacienta alebo o papierovú zdravotnú dokumentáciu.

V prípade elektronickej zdravotnej dokumentácie v rámci elektronickej zdravotnej knižky pacienta  umožní NCZI novému poskytovateľovi prístup k elektronickej zdravotnej knižke daného pacienta na základe novej dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. 

Pravdou je, že zdravotnú dokumentáciu, ktorá je zo zákonných dôvodov vedená v písomnej forme (papierovej podobe), by novému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti nemal odovzdávať pacient. Dôvodom je jednak to, že poskytovateľ má povinnosť podľa zákona o zdravotnej starostlivosti, v zmysle ktorej „za zabezpečenie zdravotnej dokumentácie zodpovedá poskytovateľ“ a jednak aj povinnosť dbať na to, aby pri odovzdaní zdravotnej dokumentácie nedošlo k poškodeniu, zničeniu alebo zneužitiu zdravotnej dokumentácie. V prípade papierovej zdravotnej dokumentácie tak musí pôvodný poskytovateľ preukázateľne zdravotnú dokumentáciu pacienta odovzdať novému poskytovateľovi. Odovzdanie musí byť vykonané do 7 dní od jej vyžiadania si novým poskytovateľom. Je dôležité, aby kroky pre vyžiadanie si zdravotnej dokumentácie pacienta inicioval nový poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.